No	Komponen	Uraian
1.	Persyaratan Pelayanan	1.     Sudah terdaftar di pendaftaran
		2.    Sudah tersedia rekam medis manual/ elekronik
2.	Prosedur atau Mekanisme	a.    Petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian
		b.    Petugas memastikan identitas pasien berdasarkan rekam medis
		c.    Petugas melakukan anamnesis
		d.    Petugas melakukan pengukuran vital sign
		e.    Petugas melakukan pemeriksaan / tindakansesuai prosedur.
		f.     Petugas menentukan diagnosis.
		g.    Petugas memberikan Terapi  dan Tindak lanjut
3.	Jangka Waktu Pelayanan	a.    Pemeriksaan 6 - 10 menit.
		b.    Tindakan Ringan  20 - 30   menit
		c.    Tindakan Sedang 30 menit - 1 jam
		d.    Tindakan Berat > 1 jam
4.	Biaya / Tarif
		1.    Pasien KIS/ KTP		:  Gratis
		2.    Tindakan Ringan		:  10.000
		3.    Tindakan Sedang		:  17.000
		4.    Tindakan Berat		:  30.000
5.	Produk layanan	1. Pelayanan Pemeriksaan Gigi
		2. Surat Keterangan Dokter Gigi
6.	Penanganan pengaduan, saran Dan Masukan	a.    Sms/ wa / telepon Internal :Puskesmas
		b.    Sms/ Wa Kom info :
		c.    Face book : Puskesmas
		d.    Instagram : Puskesmas
		e.    Web site :  Puskesmas
		f.     Kotak saran dan aduan Puskesmas
7.	Jam Pelayanan	A.     Senin – Kamis	: 07.30 – 12.00
		B.     Jumat	: 07.00 – 10.00
		C.     Sabtu	: 07.30 – 11.00
8.	Dasar Hukum	1.    UU no 39 tentang Kesehatan
		2.    Peraturan Menteri Kesehatan No 43 tahun 2019 Tentang Puskesmas
		3.    Peraturan Menteri Kesehatan No 46 tahun 2015 tentang akreditasi
		4.    Peraturan Menteri Kesehatan No 269 tahun 2008 tentang rekam medis
		5.    Perda kabupaten kudus nomor 29 tahun 2015, tentang restribusi pelayanan kesehata pada dinas kesehatan kabupaten Kudus.
		6.    Keputuan Menteri Kesehatan No 02.02/ Menkes/62 tahun 2015  tentang Panduan Klinis dokter gigi
		7.    Peraturan BPJS no 1 tahun 2014 tentang penyelenggaraan kesehatan.
		8.    Peraturan Menteri Kesehatan No 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien
		9.    Permenpan RB 15 tahun 2014 tentang pelayanan public.
		10.  Permenpan RB 14 tahun 2017 tentang pedoman penyusunan survey kepuasan masyarakat unit pelayanan publik publik
9.	Sarana Prasarana / fasilitas	a.    Komputer set
		b.    Kertas Rekam Medis
		c.    Kursi tunggu
		d.    Kertas Resep
		e.    Dental Chair / Kursi Gigi
		f.     Tensi , thermometer, timbangan , oksimeter, alat diagnostic, set alat pencabutan gigi, set alat penambalan gigi, scaller manual, minor set
		g.    Jaringan internet dan listrik
10.	Kompetensi Pelaksana	1.    Dokter Gigi dengan SIP
		2.    Perawat Gigi dengan SIP
11.	Pengawasan Internal	1.    Supervisi oleh Penanggungjawab UKP
		2.    Audit klinis oleh Tim UKP
		3.    Sistem pengendalian mutu oleh Tim Audit Internal
12.	Jumlah Pelaksana	a.    Dokter gigi 1
		b.    Perawat gigi 1
13.	Jaminan Pelayanan	1.    Pemeriksaan dilakukan oleh dokter gigi dan Perawat Gigi  yang mempunyai kompetensi
		2.    Penanganan dilakukan sesuai dengan pedoman dan standar operasional yang telah ditetapkan
		3.    Penanganan dilakukan dengan cepat, tepat dan benar
14.	Jaminan Keamanan dan Keselamatan	A. Tidak Ada Kesalahan identitas dan dijamin kerahasiaannya.
		b. Komunikasi yang efektif.
		c. Pengendalian dan pencegahan terjadinya infeksi
		d.    Menurangi terjadinya cedera pasien akibat jatuh
		e.    Tidak terjadi kesalahan lokasi pembedahan atau tindakan gigi
		f.     Tatalaksana terapi dan tindak lanjut sesuai dengan Panduan Klinis
15 .	Evaluasi Kinerja Pelayanan	a.    Evaluasi kinerja dilakukan setiap bulan oleh tim UKP dilokakarya bulanan
		b.    Survei Indek kepuasan masyarakat dilakukan minimal 2 kali dalam setahun